22 januari 2019

Publiekssamenvatting Risicoprofiel

 

Publiekssamenvatting Risicoprofiel LINK

 In het risicoprofiel van het Limburgs Infectiepreventie & antibioticaresistentie zorgNetwerK (LINK) wordt de provincie Limburg onder de loep genomen voor wat betreft risico’s op het gebied van het ontstaan van antibioticaresistentie en, in mindere mate, zorggerelateerde infecties. Bij het bepalen van risico’s is enerzijds gekeken hoe Limburg zich verhoudt tot de rest van Nederland en anderzijds is binnen de provincie gekeken waar de risico’s het grootst zijn. Het doel van het risicoprofiel is om beheersmaatregelen die onderdeel zijn van het meerjarenplan van LINK te voorzien van een fundament. Het ligt in de lijn der verwachting dat activiteiten om invulling te geven aan de basistaken, zoals door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en sport zijn geformuleerd, geprioriteerd moeten worden; niet alles kan tegelijk. Dit risicoprofiel helpt het regionaal coördinatie team (RCT) en de stuurgroep van LINK om deze keuzes te maken.

Hieronder zullen de verschillende risico’s die zijn geïnventariseerd worden besproken in subkopjes.

Kwetsbare populatie

Limburg is een provincie met een sterkere vergrijzing in vergelijking met andere provincies en waarbinnen de inwonersaantallen dalen. Tevens ligt de ervaren gezondheid lager dan in de rest van Nederland. Dit wordt ook teruggezien in het aantal ziekenhuisopnamen en aantal ligdagen in het ziekenhuis die in Limburg bovengemiddeld hoog liggen. Het relatief hoge percentage bewoners dat een antibioticum kreeg voorgeschreven in Limburg ten opzichte van de overige Nederlandse provincies kan hiermee ook verband houden.

Grensregio

Met een langere grens met Duitsland en België dan met Nederland zelf is het vanzelfsprekend dat er veel (lands)grensoverschrijdend verkeer plaatsvindt in Limburg, zowel van patiënten als van zorgverleners. Met de hogere prevalentie van MRSA en overige bijzonder resistente micro-organismen (BRMO’s) in België en Duitsland vormt dit een risico op introductie van deze bacteriën in de Limburgse zorginstellingen. Afspraken op het gebied van infectiepreventie tussen zorginstellingen in de grensregio zijn bij deze eerste inventarisatie nog niet in beeld gekomen. Dergelijke afspraken kunnen bijdragen om het risico op introductie van een MRSA/BRMO te beheersen of op z’n minst snel in beeld te krijgen.  

Wel is in beeld gekomen dat er zorginstellingen gebruik maken van medisch microbiologische laboratoria over de grens. Nadeel hiervan is dat eventueel gekweekte MRSA/BRMO niet nader getypeerd worden of in elk geval dat dit niet conform Nederlands protocol gebeurt. Hierdoor blijven deze stammen buiten beeld bij de aanwezige surveillance, waardoor clusters/uitbraken van antibioticaresistente bacteriën niet (vroegtijdig) worden gedetecteerd.

Veehouderij

Binnen de Limburgse grenzen treffen we veel veehouderij aan, welke vooral is geconcentreerd in het noorden van de provincie. Een vergrote kans op dragerschap van met name (livestock-associated) MRSA is bekend bij beroepsgroepen die werken in de intensieve veehouderij. Binnen Nederland (inclusief Limburg) zijn er op dit moment verschillen in de isolatiemaatregelen die getroffen worden bij een patiënt met LA-MRSA in het ziekenhuis. Dit verschil in beleid heeft geen invloed op de resistentiebeheersing, maar het ontbreken van uniformiteit kan wel bij de patiënt voor onduidelijkheid zorgen.

Surveillance

Limburgse zorginstellingen zijn slechts matig aangesloten bij landelijke surveillance systemen, zoals Infection diseases Surveillance Information System for Antimicrobial Resistance (ISIS-AR) en Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen (SNIV). De provincie profiteert daarom nog niet optimaal van de landelijke analyses die met deze data gedaan worden, en die hiermee gebruikt kunnen worden voor regionale surveillance en hieruit voortvloeiende acties. Daarnaast vindt binnen de regio vaak wel screening plaats van risicogroepen, maar worden deze gegevens maar beperkt gebruikt voor surveillance. Lopende projecten, zoals I-4-1-Health en het landelijk puntprevalentieonderzoek (PPO), verschaffen behulpzame nulmetingen welke een goede basis kunnen vormen voor toekomstige vervolgmetingen. Het huidige LINK project rondom standaardisatie van BRMO detectie binnen de Limburgse microbiologische laboratoria zorgt er dan voor dat toekomstige data betrouwbaarder vergeleken kunnen worden binnen de regio. 

Een ander knelpunt op het gebied van surveillance is dat diverse zorgverleners hun diagnostiek bij medisch microbiologische laboratoria buiten de regio verrichten, waardoor het lastiger is om alle beschikbare data binnen de regio compleet te krijgen.

Infectiepreventie

Expertise op het gebied van infectiepreventie binnen ziekenhuizen en grotere koepels van woonzorgcentra is vrijwel standaard aanwezig. Echter, bij zelfstandige verpleeghuizen ontbreekt vaker een vaste infectiepreventie structuur. Daarnaast zijn deze structuren bij een aantal sectoren nog niet in beeld, zoals binnen de gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg (GGZ), zelfstandige thuiszorginstellingen en revalidatiecentra. Het ‘Needs assessment voor InfectiEpreventie bij Zorgprofessionals buiTen het ziekenhuis’ (NIEZT) project, dat vanuit een aanvullende subsidie voor de ABR zorgnetwerken wordt bekostigd,  zal een beter zicht hierop geven bij een aantal van de genoemde sectoren.

Transmurale werkafspraken tussen zorginstellingen bestaan tussen enkele instellingen, maar is nog zeker geen vast gegeven bij patiëntenoverdracht tussen zorginstellingen en/of thuiszorg. Juist deze afspraken zijn essentieel om het risico op MRSA/BRMO transmissie te voorkomen, omdat hiermee de kans kleiner wordt dat MRSA/BRMO-dragers (in elk geval tijdelijk) zonder preventieve maatregelen worden verzorgd binnen de nieuwe zorginstelling.

Op basis van bovenstaande risico’s kunnen de volgende aanbevelingen worden gedaan voor LINK:

-          Breng in kaart welke transmurale werkafspraken aanwezig zijn en ga ook na in hoeverre deze afspraken naar tevredenheid functioneren. Bij het ontbreken van deze afspraken, inventariseer de reden(en) waarom deze nog niet zijn opgesteld en waar eventuele knelpunten liggen. Aangezien Limburg een grensregio is, moeten hierbij ook de instellingen vlak over de grens meegenomen worden bij deze inventarisatie. Uiteindelijk zou dit moeten leiden tot eenduidige afspraken bij overdracht van MRSA/BRMO-dragers tussen zorginstellingen.

-          Er zijn veel data beschikbaar op het gebied van antibioticagebruik en –resistentie in de regio. Deze data kunnen nog beter benut worden voor surveillance en vroegsignalering. Stimuleer hiertoe aansluiting bij landelijke surveillance systemen en zorg ook regionaal voor afstemming.  In de regio Rotterdam-Rijnmond is MUIZ (Meldpunt Uitbraken, InfectieZiekten & BRMO) actief: een  gebruiksvriendelijke beveiligde webapplicatie en geeft ‘realtime’ overzicht op uitbraken van infectieziekten en BRMO in de regio.6 Ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties (VVT) en GGD’en, weten zo van elkaar welke uitbraken er spelen. Bekijk in hoeverre een dergelijk systeem of andere variant van een regionaal signaleringsoverleg van waarde kan zijn voor Limburg.

-          Voor een goede surveillance zijn betrouwbare data nodig, die gereproduceerd kunnen worden in ieder medisch microbiologische laboratorium. De huidige werkgroep BRMO-detectie zorgt voor consistentie in de BRMO-diagnostiek tussen de laboratoria en is daartoe essentieel voor een betrouwbare monitoring en vergelijkbaarheid van data. Deze consistentie is ook wenselijk voor de wijze waarop infectiepreventie wordt geëvalueerd, zodat audits op een uniforme manier uitgevoerd kunnen worden. Dit heeft als voordeel dat resultaten van audits beter met elkaar vergeleken kunnen worden en dit biedt weer de mogelijkheid dat instellingen van elkaar kunnen leren. Binnen een aantal projecten wordt ervaring opgedaan met de infectierisico scan (IRIS), welke ontwikkeld is door het Amphia ziekenhuis te Breda. Belangrijk is om de evaluatie van deze projecten te volgen, om te bekijken of dit instrument in aanmerking kan komen voor verdere uitrol in de regio.

-          Breng in beeld waar zorgprofessionals hun microbiologische diagnostiek laten verrichten om duidelijk te hebben waar alle Limburgse data zich bevinden om compleetheid van data te garanderen.

-          De status rondom infectiepreventie is in het ziekenhuis en de woonzorgcentra nu (deels) in kaart gebracht. Inventariseer ook in andere sectoren naar deze stand van zaken en bekijk, indien nodig, hoe dit verbeterd kan worden. Het lopende Needs assessment voor InfectiEpreventie bij Zorgprofessionals buiTen het ziekenhuis (NIEZT) project zal hier enige inzichten in verschaffen.

-          Maak gebruik van best practices. Betrek instellingen waar zaken goed lopen op het gebied van o.a. infectiepreventie, surveillance en/of antibiotic stewardship en zet hun kennis/aanpak in bij het implementeren of verbeteren van deze zaken bij overige zorgprofessionals of instellingen uit dezelfde sector. 

-          Blijf aandacht besteden aan onderwijs en het delen van informatie over relevante symposia en (wetenschappelijke) ontwikkelingen op AB(R) gebied. Probeer bij de scholing aan te sluiten bij bestaande overlegstructuren, zoals de farmacotherapeutische en diagnostische toets-overleggen (FTO’s en DTO’s) van huisartsen. Het gebruik van spiegelinformatie tijdens deze overleggen zorgt ervoor dat zorgverleners hun eigen voorschrijfgedrag kunnen evalueren en bij verschillen het gesprek met elkaar kunnen aangaan en zodoende van elkaar kunnen leren. Hierbij is het interessant hoe de pilots Juist Antibioticagebruik een vervolg gaan krijgen.

-          Op dit moment is er geen uniformiteit in het isolatiebeleid rondom LA-MRSA patiënten in de regio. Zorg, eventueel samen met het ABR zorgnetwerk in Brabant, voor regionale afstemming tussen de Limburgse ziekenhuizen, zodat de voorwaarden bewaakt worden om eigen beleid te hanteren aanwezig zijn en blijven.

De komende jaren zullen het RCT en de stuurgroep van LINK bovenstaande aanbevelingen gaan oppakken, met als doel om ABR in Limburg beheersbaar te houden.